تجزیه و تحلیل حساب های بهداشت ملی و شبکه ارتباطات مالی در اکوسیستم بیمه درمانی ایران

یکی از اصلی ترین اصلاحات در سیستم بهداشتی و درمانی هر کشور ، اصلاحات تأمین مالی است. تجزیه و تحلیل شبکه به عنوان یک روش عملی برای بررسی سیستم های پیچیده امکان تشخیص بازیگران برجسته در شبکه های رابطه را فراهم می کند. منجر به شناسایی بازیگران مؤثر و پیوندهای کلیدی بین آنها ، تجزیه و تحلیل شبکه های مالی به سیاست گذاران کمک می کند تا با ارائه شواهد مناسب اصلاحات را انجام دهند. این مطالعه با هدف طراحی و تجزیه و تحلیل شبکه حساب های بهداشت ملی (NHA) و شبکه هزینه در اکوسیستم بیمه درمانی ایران انجام شده است.

مواد و روش ها

مطالعه حاضر یک مطالعه تجزیه و تحلیل شبکه بر اساس داده های NHA است ، و هر دو هزینه و میزان ارجاع که در سال 2021 انجام شده است. داده ها ، که برای سالهای 2014 تا 2018 و مربوط به NHA بود ، از مرکز آماری ایران جمع آوری شدو داده های هزینه و نرخ ارجاع ، که هر دو مربوط به سازمان های بیمه اساسی (BIOS) بودند ، از کتابهای سال آماری جمع آوری شدند. برای تجزیه و تحلیل شبکه و شناسایی بازیگران کلیدی ، شاخص های کلان ، مانند اندازه و تراکم شبکه ، و شاخص های میکرو مانند شاخص های مرکزیت و شاخص اهمیت ترکیبی استفاده شد.

نتایج

در تأمین مالی سیستم بهداشت و درمان در ایران ، سازمان های بیمه ، به عنوان نمایندگان و منابع تأمین مالی ، موقعیت خوبی ندارند ، بنابراین پرداخت های مستقیم به یک عنصر اصلی در شبکه NHA تبدیل شده اند. ارائه خدمات درمانی محور کاملاً قبلی است. با توجه به خدمات درمانی ، بیمارستان ها و خدمات سرپایی مانند داروخانه ها و پزشکان به ترتیب عناصر اصلی هزینه و میزان مراجعه هستند.

نتیجه

متشکل از چندین سازمان با بیمه نامه های مختلف و تحت نظارت وزارتخانه های مختلف ، سیستم تأمین مالی بهداشت ایران فاقد ساختار منسجم است. پیشنهاد می شود با ایجاد یک سیستم حاکمیتی واحد و توجه بیشتر به سلامت محور به جای خدمات درمانی ، یک سیستم بیمه منسجم ایجاد شود. اکوسیستم بیمه درمانی به یک سیستم بهداشتی محور برای کاهش پرداخت مستقیم و همچنین مدیریت هزینه تبدیل شده است.

مقدمه

با توجه به تعریفی که توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) ارائه شده است ، هدف نهایی سیستم های بهداشتی حفظ و ترویج سلامت افراد در جوامع ، برآورده کردن انتظارات آنها به روشی عدالت گرا و محافظت از آنها در برابر آسیب ها و موارد است. بار مالی بیماری [1]. تأمین مالی یک مؤلفه اساسی در سیستم های بهداشتی است ، اما هزینه کردن منابع بیشتر در بخش بهداشت لزوماً به معنای دستیابی به نتایج بهتر و ارائه خدمات درمانی مؤثر ، کارآمد و عادلانه برای افراد در بخش بهداشت نیست [2 ، 3]. تأمین منابع مالی به عنوان یکی از اصلی ترین وظایف یک سیستم بهداشتی شامل سه کارکرد اصلی است: جمع آوری درآمد و منابع مالی ، انباشت و مدیریت درآمدها (انباشت ریسک) و تخصیص منابع برای تأمین نیازهای بهداشتی افراد و جامعه (خرید خدمات) [4]. دستیابی به نتایج بهتر و بیشتر در بخش بهداشت و مطابق با اهداف سیستم بهداشت ، نیاز به استفاده مناسب از روش ها و سیاست های تأمین مالی دارد [5].

در سالهای اخیر ، نگرانی زیادی در مورد تأمین مالی بخش بهداشت در کشورهای در حال توسعه وجود داشته است. برای رفع این نگرانی ، برنامه های جدید بیمه عمومی و خصوصی برای تأمین هزینه های بهداشتی ایجاد شده است [6]. با توجه به اینکه تأمین مالی اکثر سیستم های بهداشتی در جهان ، از جمله ایران ، از طریق سیستم بیمه انجام می شود ، سازمان های بیمه نقش مهمی در دستیابی به اهداف و کارکردهای سیستم بهداشتی ، به ویژه ارتقاء سلامت ، مشارکت مالی عادلانه و تأمین مالی دارند [7]بیمه درمانی به عنوان یک دارایی برای حمایت از سلامت افراد در جوامع ، نقش واسطه ای بین مصرف کننده و ارائه دهنده خدمات درمانی دارد و به مردم جامعه کمک می کند تا در هنگام بیماری سالم بمانند و سلامت خود را ارتقا دهند [1 ، 8 ، 9]واد

حساب های بهداشتی نقش مهمی در بحث در مورد تأمین مالی سیستم های بهداشتی دارند. فراهم کردن مبنایی برای نظارت و ارزیابی ظرفیت و پایداری مکانیسم های تأمین مالی موجود ، می تواند نشان دهد که روند روند چگونه است [10]. NHA اطلاعات جامع و مداوم در مورد جریان منابع مالی در سیستم بهداشتی یک کشور را ارائه می دهد و یکی از ابزارهای تأمین مالی بین المللی است که برای مدیریت سیستم بهداشتی ضروری است [11]. با هدف ردیابی ، جمع آوری ، اندازه گیری و برآورد جریان مالی سیستم بهداشت توسط چهار مؤلفه منابع مالی ، عوامل مالی ، ارائه دهندگان پیشگیرانه و درمانی و عملکرد سیستم بهداشتی ، حساب های بهداشتی اطلاعات مفیدی را برای سیاست گذاران و تصمیم گیرندگان ارائه می دهدکشوری در طول یک زمان خاص [12].

یکی از مهمترین اصلاحات در سیستم بهداشت و درمان یک کشور ، بهبود و اصلاح سیستم تأمین مالی است [13] که نیاز به همکاری بین ادارات و سازمان های مختلف دارد [14]. با توجه به اینکه هرگونه اصلاحات نیاز به اطلاعات دارد ، NHA ابزاری مفید در انجام اصلاحات تأمین مالی سلامت در نظر گرفته می شود ، که با استفاده از آن می توان به سؤالات زیر پاسخ داد: چقدر برای مراقبت های بهداشتی هزینه می شود؟چه کسی به چه کسی می پردازد و برای چه؟بازیگران اصلی در بخش بهداشت چه کسانی هستند؟بازیگران اصلی در روند اصلاحات چه کسانی هستند؟[15]

با وجود اهمیت اصلاح سیستم تأمین مالی سلامت ، روند اصلاحات دشوار است زیرا بسیاری از سازمان ها و بازیگران در آن شرکت می کنند [13 ، 16]. بنابراین ، روند سیاست گذاری و اجرای سیاست ها در زمینه اصلاحات در سیستم های بهداشتی مختلط مانند ایران به مؤسسات حاکمیتی و تصمیمات متعدد به دلیل نقش های همپوشانی ، تنوع مسئولیت ها و روش های اجرای نیاز دارد [17]. برای از بین بردن آنها ، لازم است که بازیگران کلیدی ، نقش ها و مسئولیت های آنها و روش تعامل آنها در شبکه را روشن و تجزیه و تحلیل کنیم [18 ، 19].

امروزه ، روش شبکه به عنوان یک چارچوب بسیار مفید برای مطالعه سیستم های پیچیده تهیه شده است زیرا امکان تصویرگری بازیگران مهم در شبکه و سایر ویژگی های سیستم های پیچیده را فراهم می کند. با توجه به مبانی ریاضی حرفه ای و همچنین نظریه و احتمال شبکه و شبکه ، روش شبکه در مدل سازی سیستم های پیچیده بی نظیر است [20]. در حقیقت ، توسط عناصر مختلف مؤثر موجود در شناخت سیستماتیک سیستم بهداشت ، تصمیم گیرندگان و سیاست گذاران شانس بهتری برای اجرای اصلاحات خواهند داشت [21]. طراحی و تجزیه و تحلیل شبکه های مالی از طریق روش تجزیه و تحلیل شبکه های اجتماعی می تواند عوامل مؤثر و پیوندهای کلیدی را شناسایی کرده و به سیاست گذاران کمک کند [22].

علیرغم چالش های تأمین مالی و این واقعیت که NHA به عنوان یک شبکه از رابطه مالی بین عوامل مختلف (منابع مالی ، نمایندگان مالی ، ارائه دهندگان مراقبت های پیشگیرانه و درمانی و عملکرد سیستم بهداشتی) گزارش می دهد ، این مطالعه با هدف بررسی اکوسیستم بیمه درمانی درسطح کلان تأمین مالی و خاص در سطح بیمه پرداخت برای ارائه پیشینه و شواهد مناسب برای اصلاحات در زمینه تأمین اعتبار سیستم بهداشت با طراحی و تجزیه و تحلیل شبکه NHA و همچنین بررسی موقعیت بیمه بر اساس داده های آماریکتابهای سال سیستم بهداشت.

زمینه مطالعه (توضیح در مورد سیستم بهداشت و تأمین مالی ایران)

ایران کشوری با درآمد متوسط رو به بالا است که جمعیت آن بر اساس آمار بانک جهانی در سال 2021 حدود 85028760 نفر برآورد شده است. خدمات بهداشتی و درمانی در نظام سلامت ایران توسط بخش‌های دولتی، خصوصی و خیریه و در سه سطح ارائه می‌شود [24]. مراقبت های بهداشتی اولیه در قالب یک شبکه مراقبت های بهداشتی ارائه می شود و خدمات مراقبت های بهداشتی در سطح ثانویه و ثالث توسط بیمارستان ها ارائه می شود که بسیاری از آنها وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (MoHME) هستند. بخش خصوصی عمدتاً در ارائه خدمات بهداشتی درمانی در سطح ثانویه و ثالث در مناطق شهری فعال است [25]. علاوه بر این، خدمات مراقبت های بهداشتی بستری بیشتر توسط دولت و ارائه دهندگان بخش عمومی ارائه می شود و خدمات مراقبت های بهداشتی سرپایی اکثراً توسط بخش خصوصی ارائه می شود [24]. بخش قابل توجهی از بودجه وزارت بهداشت و درمان (حدود 22٪) صرف درمان می شود [26]. بر اساس داده‌های NHA سازمان بهداشت جهانی برای سال 2019، ایران 6. 7 درصد از تولید ناخالص داخلی را صرف سلامت کرده است. همچنین بر اساس این گزارش، منابع اصلی تامین مالی هزینه های سلامت شامل 49. 5 درصد از مشارکت های مالی طرح های بیمه پایه سلامت و بودجه دولت و 39. 5 درصد از پرداخت های از جیب مردم است [27]. جمعیت ایران یا شامل افرادی است که توسط دولت استخدام شده اند و از طرح های بیمه سلامت دولتی با بودجه نسبتاً مناسب بهره مند می شوند و یا افرادی که دارای بیمه درمانی خصوصی هستند و یا افرادی که فاقد هرگونه پوشش بیمه ای و برای دریافت خدمات درمانی هستند. آنها هزینه ها را مستقیماً از جیب خود می پردازند [28].

با توجه به الزامات برنامه پنجم و ششم توسعه ایران برای کاهش پرداخت از جیب مردم، افزایش سهم دولت در تامین هزینه های سلامت عمومی و تخصیص مناسب منابع عمومی در حوزه سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است و به همین دلیلارائه خدمات بهداشتی و درمانی منصفانه و در دسترس عموم مردم یکی از دغدغه های دولت های وقت بوده است و تحقق این هدف همواره با چالش ها و موانع جدی مواجه بوده است [29]. اجرای طرح تحول نظام سلامت در سال 1393 با هدف کاهش هزینه های پرداخت مستقیم از جیب خانوارها به ویژه هزینه های درمان در بخش های بستری و بیمارستانی به عنوان یکی از اصلاحات مهم در نظام تامین مالی سلامت ایران محسوب می شود.[26].

در ایران محم نقش اصلی را هم به عنوان خریدار و هم به عنوان تأمین کننده و همچنین ارائه خدمات به اکثر مردم ایفا می کند. علاوه بر این ، بسیاری از بازیگران دیگر در بخش دولتی و خصوصی به عنوان خریداران ، سرمایه داران و ارائه دهندگان خدمات نیز حضور دارند. سیستم پرداخت یک سیستم پرداخت پیچیده با جریان های مالی متعدد به ارائه دهندگان دولتی و خصوصی از منابع مالی مختلف و استفاده از روش های مختلف (به عنوان مثال ، نقل و انتقالات بودجه خطی ، سرمایه ، هزینه خدمات و پرداخت های خارج از جیب) در نظر گرفته می شود [18]واد

روش

مطالعه حاضر یک مطالعه تجزیه و تحلیل شبکه بر اساس داده های NHA ، هزینه ها و نرخ ارجاع برای بررسی رابطه مالی بازیگران اکوسیستم بیمه درمانی در سال 2021 است. مراحل مطالعه در شکل 1 نشان داده شده است. نقش اصلی هم به عنوان خریدار و هم به عنوان تأمین کننده و همچنین ارائه خدمات به اکثر مردم. علاوه بر این ، بسیاری از بازیگران دیگر در بخش دولتی و خصوصی به عنوان خریداران ، سرمایه داران و ارائه دهندگان خدمات نیز حضور دارند. سیستم پرداخت یک سیستم پرداخت پیچیده با جریان های مالی متعدد به ارائه دهندگان دولتی و خصوصی از منابع مالی مختلف و استفاده از روش های مختلف (به عنوان مثال ، نقل و انتقالات بودجه خطی ، سرمایه ، هزینه خدمات و پرداخت های خارج از جیب) در نظر گرفته می شود [18]واد